KONTRAKT TERAPEUTYCZNY I ZASADY WSPÓŁPRACY

Strony kontraktu

Kontrakt zostaje zawarty pomiędzy:

Klientem: ………………………………………………………………………………………………

a

Damianem Michalewiczem – psychologiem i psychotraumatologiem, zwanym dalej „Psychologiem”.

Data zawarcia kontraktu: ……………………………………………………………………………..

Świadczenie jak najlepszej jakości usług psychologicznych oraz udzielanie profesjonalnego wsparcia z zachowaniem zasad etyki zawodowej jest dla mnie priorytetem.

Przestrzeganie poniższych zasad przez obie strony pozwala oprzeć współpracę na jasnych ustaleniach, przewidywalności, wzajemnym szacunku i poczuciu bezpieczeństwa.

• 1. Forma i organizacja spotkań

1. Konsultacje psychologiczne, terapia EMDR oraz terapia w podejściu TSR — Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach — odbywają się na wniosek i za zgodą Klienta.
2. Sesje terapii EMDR odbywają się co do zasady raz w tygodniu i trwają 50 minut. W uzasadnionych przypadkach częstotliwość lub czas trwania spotkań mogą zostać zmienione po wspólnym uzgodnieniu.
3. Częstotliwość spotkań w podejściu TSR jest bardziej elastyczna i ustalana na podstawie aktualnych potrzeb, celów oraz możliwości Klienta.
4. Cele współpracy ustalane są wspólnie w procesie konsultacyjnym. Mogą one zostać zmienione lub przeformułowane w trakcie dalszej pracy.
5. Psycholog–Psychotraumatolog oświadcza, że posiada odpowiednie wykształcenie i kwalifikacje do prowadzenia wsparcia w wyżej wymienionych nurtach.
6. W zależności od potrzeb Klienta Psycholog może zaproponować konsultację z lekarzem psychiatrą, lekarzem innej specjalności albo innym odpowiednim specjalistą.
7. Samo rozpoczęcie konsultacji nie oznacza automatycznej kwalifikacji do terapii EMDR. Decyzja o zastosowaniu EMDR jest podejmowana po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i ocenie bezpieczeństwa tej formy pracy.

• 2. Zobowiązania Psychologa

Psycholog zobowiązuje się do:

1. rzetelnego wykonywania swojej pracy, z zachowaniem należytej staranności zawodowej;
2. prowadzenia pracy w granicach posiadanych kwalifikacji, wiedzy, doświadczenia i aktualnych możliwości;
3. przestrzegania zasad etyki zawodowej psychologa oraz standardów metod wykorzystywanych w pracy;
4. korzystania z superwizji odpowiedniej do stosowanych metod pracy;
5. zachowania tajemnicy zawodowej oraz dyskrecji w odniesieniu do informacji uzyskanych podczas współpracy;
6. informowania Klienta, w sposób dla niego zrozumiały, o proponowanej formie pracy, jej celu, zasadach, ograniczeniach i możliwych alternatywach;
7. jak najszybszego informowania Klienta o konieczności odwołania spotkania oraz, w miarę możliwości, zaproponowania terminu zastępczego;
8. zapewnienia po swojej stronie odpowiednich warunków technicznych podczas spotkań online.

Tajemnica zawodowa

Psycholog zachowuje w tajemnicy informacje uzyskane w związku z wykonywaniem czynności zawodowych. Obowiązek zachowania tajemnicy nie jest ograniczony w czasie i obowiązuje również po zakończeniu współpracy.

Tajemnica zawodowa może zostać ograniczona lub uchylona, jeżeli:

• istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia Klienta albo innych osób;
• obowiązek ujawnienia informacji wynika z przepisów prawa;
• właściwy sąd lub inny uprawniony organ zwolni Psychologa z obowiązku zachowania tajemnicy w zakresie przewidzianym prawem.

W takim przypadku Psycholog ujawnia wyłącznie informacje niezbędne w danej sytuacji.

Psycholog może omawiać swoją pracę podczas superwizji. Informacje przedstawiane superwizorowi są ograniczane do niezbędnego zakresu i w miarę możliwości anonimizowane. Superwizora również obowiązuje poufność.

• 3. Zobowiązania Klienta

Klient zobowiązuje się do:

1. uczestniczenia w spotkaniach w uzgodnionych terminach;
2. punktualnego rozpoczynania spotkań;
3. informowania Psychologa o odwołaniu lub konieczności przełożenia spotkania;
4. terminowego regulowania opłat;
5. rzetelnego informowania Psychologa, zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, o stanie zdrowia, przyjmowanych lekach, wcześniejszym lub obecnym leczeniu oraz innych okolicznościach mogących mieć znaczenie dla bezpieczeństwa i przebiegu pracy;
6. informowania o istotnej zmianie stanu zdrowia psychicznego lub fizycznego, jeśli może ona wpływać na dalszy proces;
7. zapewnienia podczas spotkań online możliwie prywatnego i spokojnego miejsca, sprawnego sprzętu oraz stabilnego połączenia internetowego;
8. nieuczestniczenia w sesji pod wpływem alkoholu, środków odurzających albo innych substancji uniemożliwiających świadomy i bezpieczny udział w spotkaniu.

Psycholog może odmówić rozpoczęcia lub kontynuowania sesji, jeżeli stan Klienta albo warunki spotkania uniemożliwiają bezpieczne i rzetelne prowadzenie pracy.

• 4. Zakres i granice wsparcia

1. Charakter pomocy

Konsultacje psychologiczne oraz terapia EMDR i TSR nie zastępują diagnozy ani leczenia psychiatrycznego, farmakologicznego lub innego leczenia medycznego.

Psycholog nie przepisuje leków i nie podejmuje decyzji dotyczących ich rozpoczęcia, odstawienia ani zmiany dawkowania. Decyzje w tym zakresie powinny być podejmowane w konsultacji z lekarzem.

2. Efekty współpracy

Proces psychologiczny zależy od wielu czynników, w tym od:

• charakteru i nasilenia trudności;
• sytuacji życiowej i zdrowotnej Klienta;
• regularności spotkań;
• gotowości Klienta do współpracy;
• zdarzeń pojawiających się w życiu Klienta poza spotkaniami.

Psycholog nie gwarantuje osiągnięcia określonego rezultatu, całkowitego ustąpienia objawów ani zakończenia procesu w określonym terminie.

Psycholog zobowiązuje się natomiast wykonywać swoje obowiązki z należytą starannością, zgodnie z posiadanymi kompetencjami, aktualną wiedzą i zasadami etyki zawodowej.

3. Odpowiedzialność za decyzje

Klient zachowuje autonomię oraz odpowiedzialność za decyzje podejmowane poza spotkaniami, w tym decyzje życiowe, zdrowotne, rodzinne, prawne i finansowe.

Psycholog nie zastępuje lekarza, prawnika, doradcy finansowego ani innego specjalisty.

Postanowienie to nie wyłącza ani nie ogranicza odpowiedzialności Psychologa wynikającej z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

4. Informacje o stanie zdrowia

Bezpieczne prowadzenie terapii, w szczególności EMDR, wymaga przekazywania przez Klienta informacji mogących mieć znaczenie dla kwalifikacji i przebiegu pracy.

W przypadku braku informacji potrzebnych do bezpiecznego prowadzenia terapii Psycholog może:

• odroczyć rozpoczęcie terapii EMDR;
• przerwać daną procedurę;
• zaproponować inną formę pracy;
• zalecić wcześniejszą konsultację lekarską lub konsultację z innym specjalistą.

• 5. Sytuacje nagłe i kryzysowe

1. Spotkania z Psychologiem nie stanowią całodobowej pomocy kryzysowej, świadczenia ratunkowego ani zastępstwa dla pilnej pomocy medycznej lub psychiatrycznej.
2. Psycholog nie zapewnia stałej dostępności telefonicznej ani natychmiastowego odpowiadania na wiadomości pomiędzy spotkaniami.
3. W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, zamiaru samobójczego, poważnego ryzyka samouszkodzenia, ostrego kryzysu albo zagrożenia innych osób należy niezwłocznie:

• zadzwonić pod numer alarmowy 112 lub 999;
• zgłosić się do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego;
• zgłosić się do izby przyjęć szpitala posiadającego oddział psychiatryczny.

1. Osoby dorosłe znajdujące się w kryzysie emocjonalnym mogą również skorzystać z bezpłatnego, całodobowego telefonu wsparcia 116 123.
2. Telefon wsparcia nie zastępuje numeru alarmowego w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia.
3. Jeżeli Psycholog uzyska informację wskazującą na poważne zagrożenie życia lub zdrowia Klienta albo innych osób, może podjąć działania niezbędne do ochrony zagrożonych osób, w tym skontaktować się ze służbami ratunkowymi lub wskazaną wcześniej osobą kontaktową.

• 6. Opłaty i płatności

1. Spotkania są odpłatne zgodnie z aktualnym cennikiem dostępnym na stronie:

damianmichalewicz.com/oferta/

1. Spotkanie online należy opłacić najpóźniej 24 godziny przed ustalonym terminem.
2. Jeżeli spotkanie online zostało umówione na termin przypadający wcześniej niż za 24 godziny, płatność powinna zostać dokonana niezwłocznie po potwierdzeniu rezerwacji i przed rozpoczęciem spotkania.
3. Płatności mogą być dokonywane za pomocą:

przelewu bankowego:

Numer rachunku:

63 1160 2202 0000 0007 1845 9561

przelewu na telefon BLIK:

Numer telefonu:

572 810 901

bramki płatności online dostępnej na stronie internetowej;

karty płatniczej w gabinecie — w przypadku spotkań stacjonarnych.

1. W przypadku wizyt stacjonarnych Klient może dokonać przedpłaty albo zapłacić kartą w gabinecie bezpośrednio po spotkaniu, chyba że podczas rezerwacji ustalono inaczej.
2. W tytule przelewu należy wpisać imię i nazwisko Klienta oraz datę spotkania, o ile nie przekazano innej instrukcji płatności.

• 7. Odwoływanie i przekładanie spotkań

1. Klient może bezpłatnie odwołać lub przełożyć spotkanie nie później niż 24 godziny przed ustalonym terminem.
2. Klient nie ma obowiązku podawania szczegółowej przyczyny terminowego odwołania spotkania.
3. Spotkanie odwołane później niż 24 godziny przed terminem oraz spotkanie, na którym Klient się nie pojawił, podlega opłacie w wysokości 100% obowiązującej ceny.
4. W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia, wypadku lub innego nagłego zdarzenia losowego możliwość odstąpienia od opłaty za późne odwołanie spotkania jest rozpatrywana indywidualnie.
5. W przypadku prośby o odstąpienie od opłaty Klient może dobrowolnie przekazać informacje potrzebne do oceny sytuacji. Nie ma obowiązku przedstawiania szczegółowej dokumentacji medycznej, chyba że strony indywidualnie ustalą inaczej.
6. Spóźnienie Klienta nie powoduje przedłużenia spotkania. Sesja kończy się o wcześniej ustalonej godzinie.
7. Spotkanie odwołane przez Psychologa nie podlega opłacie.
8. Jeżeli odwołane przez Psychologa spotkanie zostało wcześniej opłacone, Klient może wybrać:

• zwrot całej wpłaconej kwoty;
• zaliczenie wpłaty na poczet kolejnego spotkania.

• 8. Ciągłość i zakończenie współpracy

1. Klient może zakończyć współpracę w dowolnym momencie.
2. W miarę możliwości decyzja o zakończeniu procesu powinna zostać wcześniej omówiona podczas spotkania.
3. W przypadku nieobecności Klienta bez wcześniejszego kontaktu Psycholog podejmuje co najmniej jedną próbę skontaktowania się z Klientem.
4. Jeżeli Klient nie odpowie w ciągu siedmiu dni, kolejne zarezerwowane terminy mogą zostać anulowane.
5. Brak kontaktu nie zwalnia Klienta z obowiązku uregulowania opłaty za spotkanie, jeżeli zgodnie z § 7 podlegało ono opłacie.
6. Psycholog może odmówić rozpoczęcia albo kontynuowania współpracy, jeżeli:

• problem Klienta wykracza poza zakres kompetencji Psychologa;
• warunki współpracy nie pozwalają na jej bezpieczne lub rzetelne prowadzenie;
• Klient wielokrotnie narusza zasady kontraktu;
• Klient wielokrotnie nie reguluje opłat;
• współpraca nie przynosi Klientowi korzyści albo dalsza praca w obecnej formie nie jest wskazana;
• występują inne istotne przeszkody etyczne, organizacyjne lub związane z bezpieczeństwem.

1. W miarę możliwości Psycholog omawia z Klientem przyczyny zakończenia współpracy i wskazuje inne dostępne formy pomocy.

• 9. Spotkania online

1. Podczas spotkania online obie strony powinny przebywać w możliwie prywatnym i spokojnym miejscu.
2. Klient odpowiada za sprawne działanie swojego urządzenia, dostęp do Internetu oraz warunki umożliwiające swobodną rozmowę.
3. Psycholog odpowiada za zapewnienie odpowiednich warunków technicznych po swojej stronie.
4. Nagrywanie dźwięku, obrazu lub ekranu przez którąkolwiek ze stron wymaga wcześniejszej, wyraźnej zgody drugiej strony.
5. W przypadku przerwania połączenia strony podejmują próbę ponownego połączenia.
6. Jeżeli kontynuowanie spotkania nie jest możliwe, strony ustalają termin dokończenia sesji albo inny sposób rozliczenia, z uwzględnieniem czasu, przez który spotkanie rzeczywiście się odbywało.

• 10. Miejsce z obniżoną stawką

1. W danym okresie może być dostępne jedno miejsce z obniżoną stawką.
2. Przyznanie obniżonej stawki zależy od:

• dostępności miejsca;
• sytuacji finansowej przedstawionej przez Klienta;
• możliwości regularnego uczestniczenia w spotkaniach;
• oceny, czy oferowana forma pomocy odpowiada potrzebom Klienta.

1. Obniżona stawka nie stanowi prawa nabytego i może podlegać okresowej weryfikacji po wcześniejszym poinformowaniu Klienta.
2. Decyzja o przyznaniu albo nieprzyznaniu obniżonej stawki nie może być oparta na przesłankach dyskryminujących.

• 11. Umowy zawierane przez Internet lub telefon

1. W przypadku rezerwacji i zawarcia umowy przez Internet, telefon, pocztę elektroniczną albo inny środek komunikacji na odległość Klient będący konsumentem ma co do zasady prawo odstąpić od umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia.
2. Jeżeli spotkanie ma odbyć się przed upływem 14-dniowego terminu, rozpoczęcie świadczenia wymaga wyraźnego żądania Klienta.
3. Jeżeli Klient odstąpi od umowy po rozpoczęciu świadczenia na jego wyraźne żądanie, jest zobowiązany zapłacić za część usługi wykonaną do chwili odstąpienia.
4. Po pełnym wykonaniu usługi, rozpoczętej za wyraźną zgodą Klienta i po poinformowaniu go o konsekwencjach, prawo odstąpienia w odniesieniu do wykonanej usługi może wygasnąć zgodnie z obowiązującymi przepisami.
5. Odwołanie konkretnego terminu wizyty jest niezależne od ustawowego prawa odstąpienia od umowy i podlega zasadom określonym w § 7.

Oświadczenie dotyczące wcześniejszego rozpoczęcia usługi

Jeżeli termin spotkania przypada przed upływem 14 dni od zawarcia umowy, Klient składa następujące oświadczenie:

Wyraźnie żądam rozpoczęcia świadczenia usługi przed upływem 14 dni od zawarcia umowy. Przyjmuję do wiadomości, że po pełnym wykonaniu usługi mogę utracić prawo odstąpienia od umowy w odniesieniu do tej wykonanej usługi, a w przypadku odstąpienia po rozpoczęciu świadczenia mogę być zobowiązany do zapłaty za wykonaną część usługi.

• 12. Ochrona danych osobowych

1. Administrator danych

Administratorem danych osobowych przekazywanych bezpośrednio Psychologowi jest:

Damian Michalewicz
ul. Wschodu Słońca 11/46
02-226 Warszawa
NIP: 6842497978
REGON: 544289953
e-mail: po********************@***il.com
telefon: 572 810 901

2. City Clinic

Jeżeli Klient dokonuje rejestracji bezpośrednio przez City Clinic albo przekazuje swoje dane pracownikom placówki, administratorem danych podanych bezpośrednio City Clinic jest:

„City Clinic” spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Popularna 62A
02-473 Warszawa
KRS: 0000325982
NIP: 5222915808
REGON: 141780218
e-mail: in**@********ic.pl

City Clinic przetwarza dane otrzymane bezpośrednio od Klienta na zasadach określonych we własnych dokumentach dotyczących ochrony danych osobowych.

Damian Michalewicz oraz City Clinic odpowiadają za dane przetwarzane przez każdy z tych podmiotów w zakresie wynikającym z rzeczywistego sposobu organizacji rejestracji i obsługi wizyty.

3. Cele i podstawy przetwarzania

Dane osobowe mogą być przetwarzane w celu:

• przyjmowania i obsługi rezerwacji;
• zawarcia i wykonania umowy;
• kontaktowania się z Klientem;
• prowadzenia współpracy psychologicznej i terapeutycznej;
• zapewnienia bezpieczeństwa procesu;
• rozliczania płatności i wykonywania obowiązków księgowych;
• rozpatrywania reklamacji;
• ustalania, dochodzenia albo obrony przed roszczeniami;
• wykonywania obowiązków wynikających z przepisów prawa.

Podstawami przetwarzania są, zależnie od celu:

• wykonanie umowy lub podjęcie działań przed jej zawarciem;
• wykonanie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;
• prawnie uzasadniony interes administratora, w szczególności zapewnienie bezpieczeństwa, kontakt, organizacja pracy oraz ustalanie, dochodzenie lub obrona przed roszczeniami;
• w zakresie danych dotyczących zdrowia — przetwarzanie niezbędne do świadczenia pomocy w obszarze zdrowia przez osobę zobowiązaną do zachowania tajemnicy zawodowej;
• w przypadkach, w których jest to wymagane — wyraźna zgoda Klienta.

4. Odbiorcy danych

Dane mogą zostać udostępnione wyłącznie podmiotom, które potrzebują ich do realizacji określonych zadań, w szczególności:

• City Clinic — w zakresie rejestracji i obsługi wizyt realizowanych w placówce;
• operatorom płatności i bankom;
• dostawcom systemów rezerwacji;
• dostawcom poczty elektronicznej, hostingu, usług informatycznych i narzędzi do spotkań online;
• księgowości;
• prawnikom i ubezpieczycielom, gdy jest to potrzebne do ochrony praw;
• superwizorowi — w zakresie niezbędnym do superwizji i w miarę możliwości po anonimizacji informacji;
• organom lub służbom uprawnionym do otrzymania danych na podstawie przepisów prawa.

Podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora są zobowiązane do zachowania poufności i stosowania odpowiednich zabezpieczeń.

5. Okres przechowywania

Dane będą przechowywane przez okres:

• trwania współpracy;
• niezbędny do rozliczenia wykonanych usług;
• wymagany przez przepisy podatkowe, rachunkowe lub inne obowiązujące regulacje;
• potrzebny do ustalenia, dochodzenia albo obrony przed roszczeniami;
• wynikający z celu, dla którego dane zostały zebrane.

Po ustaniu podstawy przetwarzania dane zostaną usunięte, zanonimizowane albo ograniczone wyłącznie do zakresu wymaganego przepisami lub ochroną roszczeń.

6. Prawa Klienta

Klientowi przysługuje, w przypadkach przewidzianych prawem:

• prawo dostępu do danych;
• prawo otrzymania kopii danych;
• prawo sprostowania danych;
• prawo żądania usunięcia danych;
• prawo ograniczenia przetwarzania;
• prawo przenoszenia danych;
• prawo wniesienia sprzeciwu;
• prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody;
• prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.

7. Dobrowolność podania danych

Podanie danych jest dobrowolne, ale dane niezbędne do identyfikacji, kontaktu, rozliczenia oraz bezpiecznego świadczenia usługi są warunkiem rozpoczęcia lub kontynuowania współpracy.

Niepodanie informacji potrzebnych do bezpiecznego prowadzenia terapii może skutkować odmową zastosowania określonej metody albo odmową kontynuowania współpracy.

• 13. Postanowienia końcowe

1. Klient potwierdza, że miał możliwość zapoznania się z zasadami przed rozpoczęciem współpracy.
2. Klient może zadawać pytania dotyczące treści kontraktu i poprosić o wyjaśnienie niezrozumiałych zapisów.
3. Zmiana cennika nie wpływa na spotkania już opłacone.
4. O zmianie zasad współpracy Klient zostanie poinformowany z odpowiednim wyprzedzeniem.
5. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie mają obowiązujące przepisy prawa polskiego.
6. Jeżeli któreś z postanowień okaże się nieważne lub bezskuteczne, nie wpływa to automatycznie na ważność pozostałych postanowień.

Oświadczenie Klienta

Oświadczam, że:

• zapoznałem lub zapoznałam się z treścią kontraktu;
• rozumiem przedstawione zasady;
• miałem lub miałam możliwość zadawania pytań;
• akceptuję zasady współpracy;
• otrzymałem lub otrzymałam informację o zasadach przetwarzania danych osobowych.

Data: ………………………………………………………………………………………………………

Podpis Klienta: ……………………………………………………………………………………..

Podpis Psychologa: ………………………………………………………………………………..